Première
consultation :
Dès qu'une
femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle
bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette
première consultation seront effectués :
Un
interrogatoire :
Recherche
d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de
malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou
d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent
thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des
thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque
thrombogène ;
La récurrence
de certaines malformations familiales est connue. Certaines
malformations peuvent être évitées par un traitement préventif
comme la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina
bifida ;
Le nombre et
le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur
terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés.
Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications
complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses
« à risque » ;
L'existence
de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou
occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être
prises en compte en raison des effets secondaires possibles sur
l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en
cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les
modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de
la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;
Un examen
clinique :
Un examen
cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué ;
Le poids et
la pression artérielle seront relevés ;
Le frottis de
dépistage :
Le frottis de
dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez
toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier
;
La datation
de la grossesse :
Elle a un
double intérêt, médical et légal, en effet :
Médicalement,
elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les
anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de
connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines
d'aménorrhée ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic
de dépassement de terme ou de prématurité,
Des conseils
d'hygiène de vie sont donnés :
Avoir une
alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais,
éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la
listériose), éviter de manger de la viande crue.
En cas de non
immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le
contact avec les chats contaminés par la toxoplasmose et leurs
excréments (un test est possible chez le vétérinaire), bien laver
les fruits et les légumes, bien cuire la viande (au moins 25 minutes
à 60° au cœur de la viande); la surgélation industrielle détruit
le toxoplasme,
Arrêt du
tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome
d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers
une consultation anti-tabac,
Maintien
d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise
de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse.
En France :
déclaration de la grossesse avant la 16e semaine d'aménorrhée à
la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.
Première
échographie, elle permet :
de s'assurer
de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon
présentant une activité cardiaque ;
d'affirmer le
caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux
embryons, il s'agit d'une grossesse gémellaire. En cas de grossesse
gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de
savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent
l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe
un placenta et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas ;
de dater, de
façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon ;
d'évaluer le
risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la
trisomie 21 par mesure de la clarté nucale ;
de voir
certaines malformations ou pathologies à expression échographique
précoce.
Deuxième
consultation : 4e mois
Bilan
maternel :
Pouls,
pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie),
hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
Bilan fœtal
:
mouvements
actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits
du cœur fœtal ;
Sérologie de
la toxoplasmose si elle était négative.
Troisième
consultation : 5e mois
Bilan
maternel :
Pouls,
pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
Bilan fœtal
:
hauteur
utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
Sérologie de
la toxoplasmose si elle était négative ;
Morphologie
complète.
Deuxième
échographie :
Échographie
mettant en évidence le sexe du fœtus : masculin.
Croissance
fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;
Morphologie
fœtale ;
Localisation
du placenta ;
Pratique
d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par
doppler.
Quatrième
consultation : 6e mois
Bilan
maternel :
Pouls,
pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
Bilan fœtal
:
mouvements
actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;
Sérologie de
la toxoplasmose si elle était négative ;
Recherche de
l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B) ;
Numération
formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine
;
Recherche
d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan
Cinquième
consultation : 7e mois
Bilan
maternel :
Pouls,
pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie),
hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
Bilan fœtal
:
mouvements
actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
Sérologie de
la toxoplasmose si elle était négative ;
Échographie
du 3e trimestre : de croissance ;
Prévention
d'une carence en vitamine D ;
2e
détermination groupe, rhésus, RAI ;
Traitement
d'une éventuelle anémie.
Sixième
consultation : 8e mois
Bilan
maternel :
Pouls,
pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie) ;
Bilan fœtal
:
mouvements
actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits
du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal
(détermination de la présentation, céphalique ou en siège) ;
Sérologie de
la toxoplasmose si elle était négative ;
Un
prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche
d'un portage du Streptocoque agalactiae. En cas de résultat positif,
une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.
Prévoir une
consultation d'anesthésie et un bilan sanguin pré-opératoire;
Congé de
maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10
semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse
compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de
troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18
jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge
par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100 % du
salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2
773 euros en 2008).
Troisième
échographie :
Beaucoup de
pays ne font pas systématiquement de troisième échographie. En
France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7
mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :
De vérifier
la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition
tardifs ou des macrosomes) ;
De s'assurer
du bien être fœtal ;
De dépister
un placenta inséré bas ;
De s'assurer
de l'absence de certaines malformations à traduction échographique
tardive ;
De s'assurer
de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position
tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute
sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne
s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre
externe.
Septième
consultation : 9e mois
Anatomie de
la grossesse, près du terme. La figure en coupe montre la position
la plus habituelle du foetus peu de temps avant l'accouchement
C'est au
cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité
d'accoucher normalement.
Bilan
maternel :
Pouls,
pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire
(albuminurie, glycosurie), poids
Bilan fœtal
:
mouvements
actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
Vérification
de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus
qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification
de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher
vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos
est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;
Sérologie de
la toxoplasmose si elle était négative ;
Expliquer à
la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter
en maternité :
Rupture de la
poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins
deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus, hémorragie
;
Donner un
rendez-vous pour le jour du terme théorique :
Surveillance
dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement
déclenchement du travail.
Consultation
postnatale :
Elle est
faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur
:
L'existence
de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement.
Examen de la
cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ;
Discussion
sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des
menstruations) ;
Les
indications d'une rééducation périnéale si nécessaire, ou
abdominale.
